Jeśli zdarza Wam się pobierać krew to z pewnością chociaż raz w życiu odebraliście telefon z informacją: “dzień dobry! Tu laboratorium! Proszę o powtórne pobranie u Pana Trzęsowąsa, mamy hemolizę”. Ja takie telefony swojego czasu otrzymywałam co dyżur i o ile na początku strasznie się pieniłam: “skoro są tacy mądrzy to niech sami przyjdą i pobiorą”, to po zgłębieniu tematu okazało się, że w 99% przypadków sama byłam sobie winna podwójnej roboty. W tym poście zaprosiłam kilkoro diagnostów laboratoryjnych do rozmowy o znienawidzonej przez wszystkich pobierających hemolizie. 

Co to jest hemoliza? 
Zgodnie z definicją, hemoliza jest to rozpad erytrocytów. Kiedy taki erytrocyt się rozpada, cała jego zawartość dostaje się do płynu zewnątrzkomórkowego (w naszym przypadku osocza lub surowicy. Najczęściej są to potas, ALT, AST, kinaza kreatynowa (CK) lub dehydrogenaza mleczanowa (LDH). W laboratorium hemolizę stwierdza się na podstawie zabarwienia osocza lub surowicy krwi po odwirowaniu. Barwę nadaje cząsteczka hemu, która powinna znajdować się we wnętrzu erytrocyta, ale pod wpływem jego uszkodzenia uwalnia się do płynu zewnątrzkomórkowego.

Erytrocyty poddane hemolizie (po prawej) oraz niezhemolizowane (w środku i po lewej).

Dlaczego hemoliza uniemożliwia badanie?
Wyniki krwi, w której wystąpiła hemoliza znacznie odbiegają od stanu faktycznego pacjenta. Podanie takich wyników może znacząco wpłynąć na proces diagnostyczny pacjenta, a także jego leczenie. Wyniki krwi zhemolizowanej mogą być:

  • podwyższone: w przypadku potasu nawet o kilka mmol/l lub. Najczulszym testem jest LDH, gdzie nawet przy śladowej hemolizie wynik niewiarygodnie wzrasta, a badanie często wykonywane jest u pacjentów onkologicznych
  • zaniżone: ponieważ są rozcieńczone przez surowicę lub osocze (np. amylaza, fosfotaza zasadowa (ALP) i w mniejszym stopniu GGTP.   

Dodatkowo zhemolizowane osocze lub surowica ma barwę czerwoną (od lekko truskawkowej, przez malinową aż po tak zwany lakier) w efekcie czego analizatory znajdujące się w laboratoriach nie radzą sobie z odczytem (i tak przekłamanych) wyników. 

krew pobrana czterokrotnie od pacjenta z sepsą

NAJCZĘŚCIEJ POPEŁNIANE BŁĘDY PRZY POBIERANIU KRWI:

PRÓŻNIA
W probówkach próżniowych najlepiej jest kiedy zaraz po podłączeniu probówki do adaptera krew napływa ciągłym, nieprzerwanym strumieniem i napełni probówkę do wymaganej objętości.  Jeśli napływ krwi na chwilę ustaje przez np.  przyssanie się ścięcia igły do ściany naczynia wówczas próżnia w probówce rozsadza krwinki powodując hemolizę. To samo dzieje się w przypadku gdy nie napełni się probówki do wymaganej objętości i pozostawi się próżnię w probówce, która niszczy krwinki. 
Jak temu zapobiec? Nie jest to do końca zgodne z zasadami i trzeba rozważyć przewagę korzyści nad ewentualnymi konsekwencjami. Wystarczy zaraz po odłączeniu probówki z adaptera zdjąć korek na ułamek sekundy aby zlikwidować pozostałą w środku próżnię. (WAŻNE! nie wolno tego robić w probówkach na posiew!) 

WSTRZĄSANIE!
Probówka z krwią to nie Mojito! Jeden z najczęściej popełnianych błędów przez osoby pobierające zwłaszcza jeśli używany jest system z kuleczkami w probówce wówczas takie szejkowanie probówką rozbija krwinki niczym Steven Seagal w filmie Cudzoziemiec.  

WYMIESZANIE PROBÓWKI Z KRWIĄ POBRANĄ NA SKRZEP
Na ściankach znajdują się substancje, która pomagają w wykrzepianiu. Jeśli pobierzemy do takiej probówki krew i położymy ją na boku, skrzep będzie znajdował się wzdłuż probówki co utrudnia wykonanie badań gdyż analizator może natrafić igłą na ten właśnie skrzep. Rozwiązaniem jest po prostu zostawienie probówki w spokoju zaraz po pobraniu najlepiej pionowo. Należy również zwrócić uwagę na transport materiału. Często się zdarza, że krew dociera do laboratorium jeszcze ciepła dzięki gońcowy, który z najlepszymi zamiarami biegł po schodach turlając probówkę w pudełku z jednego boku na drugi. 

POBIERANIE KRWI Z WENFLONU
Kto nigdy tego nie robił niech pierwszy rzuci kamieniem. Niestety często sprzyja to odczytywaniu wyników odbiegających od stanu faktycznego pacjenta. Niekiedy kaniule są przepłukiwane heparyną lub pozostają w nich resztki płynów infuzyjnych i zdarza się, że pacjent ma np 500 mg/dl glukozy bo krew została pobrana “spod wlewu”. Sama kiedyś pobierałam krew na jonogram pacjentowi u którego wchłaniała się kroplówka z potasem. Mimo, że pacjent miał założony wenflon na dłoni, a ja pobierałam ze zgięcia łokciowego wynik był niewiarygodnie zawyżony. 

POBRANIE KRWI WIĘCEJ NIŻ WYMAGANA
Niektóre probówki pokryte są od wewnątrz substancjami, najczęściej antykoagulantem. Ich ilość jest wystandaryzowana na odpowiednią objętość krwi. Jeśli będzie jej więcej proporcja będzie zachwiana i wynik może być nieprawidłowy. 

INNE 

  • zbyt długi i mocny uścisk stazy
  • zbyt cienka igła 
  • za szybkie odciągania tłoczka strzykawki 

Autoryzacja 
My jako osoby pobierające musimy sobie zdać sprawę, że zgłaszanie przez laboratorium nieprawidłowo pobranej krwi nie leży w złym interesie osób tam pracujących. Tak samo jak my jesteśmy odpowiedzialni za jak najlepsze, zgodnie z naszymi umiejętnościami pobranie materiału tak diagności są odpowiedzialni za udostępnienie nam prawidłowego wyniku. Często sami szukają drugiej próbki z tego samego pobrania, żeby powtórzyć wynik. Zdarza się jednak, że bardzo często hemoliza pojawia u pacjentów, którzy mieli pobieraną krew kilkukrotnie przez tę samą osobę. Pamiętajcie, że wszyscy “gramy do tej samej bramki”.

P.S
Czy wiecie, że w Angli powstał osobny zawód – Flebotomista? Jest to osoba, która zajmuje się tylko pobieraniem krwi. Żeby odciążyć pielęgniarki, które mają na głowie pobieranie, dawkowanie, dokumentację i milion innych rzeczy. Zaobserwowano tam faktycznie mniejszą częstotliwość błędów przedlaboratoryjnych. 

P.S. 2.
Pamiętajmy aby nie przyklejać kodów “na okrętkę”, a wzdłuż probówki, gdyż nie wymyślono jeszcze okrągłych skanerów. Łatwo zapamiętać, że szminka w sklepie też nie jest okodowana na okrąło 😉 

AUTORZY:

Kamil Górski
Diagnosta laboratoryjny ze specjalizacją z Laboratoryjnej Diagnostyki Medycznej, zatrudniony w Pracowni Analitycznej Szpitala Powiatowego w Limanowej. Instagram: https://www.instagram.com/kamil_donkamillo_gorski/?hl=pl

Aldona Gajek
Młoda diagnosta z chęcią uświadamiająca pacjentów na temat istnienia swojego zawodu, mechanizmów w ich organizmie, które wpływają na wyniki badań, a także sposobu w jaki te badania są wykonywane.
Działa głównie na swoim blogu: https://kobietawlaboratorium.pl oraz na Instagramie: https://www.instagram.com/kobietawlaboratorium/

Martyna Achcińska
Diagnosta laboratoryjna z Wrocławia. Specjalistka w dziedzinie Laboratoryjnej Diagnostyki Medycznej. Znajdziecie ją na instagramie: https://www.instagram.com/makowiec87/?hl=pl

Przypisy:
1. Szewczyk Eligia M., Diagnostyka bakteriologiczna, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2007, strona 34  
2.  J.T. Niemann, C.B. Cairns, Hyperkalemia and ionized hypocalcemia during cardiac arrest and resuscitation: possible culprits for postcountershock arrhythmias?, „Annals of Emergency Medicine”, 34 (1), 1999, s. 1–7, 
3. https://pl.wikipedia.org/wiki/Hemoliza#/media/Plik:Hemolysis.jpg


5 Komentarzy

Kaspersen · 3 lutego 2020 o 11:33

Zgadzam się z powyższym 🙂 W moim oddziale mamy tych badań mnóstwo i współpraca z laboratorium jest mega ważna. Chociaż mamy panią Obrażoną w laboratorium, która ciągle ma jakiś problem- zginęła próbka jednego pacjenta (salowa wrzuciła wszystkie próbki do jednego woreczka, do jednej tuby i wysłała próżnią. Zginęła tylko jedna próbka, tylko jednego pacjenta). Czasem się śmiejemy, że mieszka tam krasnoludek i wyjmuje próbki 😉 Miłego dnia 🙂

    Też diagnosta · 5 lutego 2020 o 22:17

    Następnym razem sprawdzajcie ilość probówek zamiast od razu szukać winy w pracownikach laboratorium. Wielokrotnie słyszałam od osób pobierających albo przynoszących materiał, że wszystko na pewno jest, wszystko się zgadza itp. A potem zaprzyjaźniona salowa mówi, że dzień w dzień wymiata jakieś probówki spod stołu, znajduje koło mieszadła i pyta jak to możliwe?

Raf · 5 lutego 2020 o 20:12

To prawda w Anglii rano przychodzą plebotomiści i pobierają krew, jest to duźe ułatwienie. Także niektórzy opiekunowie po przeszkoleniu mogą pobierać krew.

Lab · 6 lutego 2020 o 09:21

Wielokrotnie z ust lekarzy różnych specjalności słyszałam słowa skierowane do pacjentów „Hemoliza? Proszę się nie przejmować i przyjść na pobranie jeszcze raz. To błąd W LABORATORIUM” albo „Coś zrobili z próbką W LABORATORIUM, tam proszę pytać”. Ręce opadają 🤦

Jak założyć wenflon? - Niepisane zasady dla młodych pielęgniarek - Blog Siostry Bożenny · 10 lutego 2020 o 06:09

[…] ZOSTAW STAZĘ W SPOKOJUJeśli widzisz żyłę lub możesz ją zlokalizować palpacyjnie, spróbuj założyć kaniulę bez stazy. Staza świetnie uwidacznia żyły i je powiększa, ale również zwiększa nacisk na jej ściany przez co delikatne żyły łatwiej pękają. Ponadto zbyt długo założona staza zwiększa ryzyko hemolizy. O tym jak uniknąć hemolizy przeczytasz TUTAJ […]

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *